【心電図検定公式問題集の解説】問題77:心房細動+WPW症候群(B型)

問題解説

心電図検定公式問題集の解説

※ 心電図検定公式問題集(2級/3級、改訂3版)の問題を解説しています。

問題77:心房細動+WPW症候群(B型)の心電図所見

背景:68歳、男性。高血圧の既往歴あり。動悸と前失神を主訴に来院した。
リズム不整
心拍数約 100~150/分
:正軸(Ⅰ、aVF誘導ともにQRS波の振幅の和が陽性)。
移行帯:正常(V2~V3誘導)。
P波明らかなP波は確認できない。V1誘導で基線の揺れ(f波)を認める。
QRS波幅の広いQRS波と幅の狭いQRS波(5拍目、15拍目)を不規則に認める。幅広いQRS波では立ち上がりにデルタ波を認める。V1誘導でR波<S波
ST-T部分幅広いQRS波の時はⅠ、Ⅱ、aVF、V4~V6誘導でST低下を認める。

これらの心電図所見より、選択肢の中では「心房細動+WPW症候群(B型)」が正しい。

判読のポイント

① 頻拍発作+PR間隔の短縮+デルタ波を伴うQRS波+QRS幅の増大
→ WPW症候群と判断できる。
② V1誘導でR波<S波
→ WPW症候群(B型)と判断できる。
RR間隔が絶対不整
心房細動と判断できる。

WPW症候群とは?

先天的に心房と心室の間に副伝導路が存在する状態。
有病率は1000人に1人と多く、日本では約12万人程度と推定される。
③ WPW症候群の約4人に1人で頻拍発作を生じる。
④ WPW症候群にはA型、B型、C型のパターンがある。
基本的にはV1誘導の波形で見分ける
⑥ A型:Kent束が左房~左室間に存在。
→「右脚ブロック型」となる
B型:Kent束が右房-右室間に存在
→「左脚ブロック型
⑧ C型:副伝導路が中隔に存在。
→ V1で陰性デルタ波。
→ ほかⅠⅡⅢaVF等とあわせて判断。
⑨ WPW症候群の4つの特徴。
 ・PR間隔の短縮。
 ・QRS幅の増大。
 ・QRS初期成分にslur状のデルタ波。
 ・ST-T異常。

※ 本症例ではV1誘導でrS型であり、WPW症候群(B型)と判断できる。

心房細動とは?

① 心房内に「無秩序な350~600/分の興奮」が起こる。
② 洞結節の興奮は抑制され、「洞性P波は消失」する。
③ 無秩序な心房興奮=基線の細かい不規則な揺れ=「f波」。
④ 心房興奮の一部が心室へ到達し、心室興奮を起こす。
 → RR間隔が不整で規則性がない
 →「絶対性不整脈」と呼ばれる。
※心拍数は房室伝導に依存する。
※完全房室ブロックを合併すると補充調律によりRR間隔が整となる。

心房細動の心電図の特徴

心房細動の病歴が長くなるとf波は徐々に減高する
② f波がはっきりしない場合は「洞停止」や「接合部調律」との鑑別を要する。
③ 心房細動に完全房室ブロックを合併すると「RR間隔が整」になりうる(著明な徐脈となる)。
④ 心房細動でも「心室期外収縮」はみられることがある。

※ 本症例ではV1誘導で基線の揺れ(f波)が認められる(心電図が小さいため非常に見づらいが……)。

RR間隔が変動する広いQRS幅の頻拍(Irregular wide QRS tachycardia)の主な鑑別

① 変行伝導を伴う心房細動。
WPW症候群+心房細動
③ 変行伝導を伴う心房粗動・心房頻拍で房室伝導比が変動する場合。
④ 多形性心室頻拍、TdP。

※ 本症例でみられる幅の狭いQRS波(5拍目、15拍目)は副伝導路を経由せずに心室へ伝導したものと思われる。

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