【心電図検定公式問題集の解説】問題90:急性前壁梗塞。

問題解説

心電図検定公式問題集の解説

※ 心電図検定公式問題集(2級/3級、改訂3版)の問題を解説しています。

問題90:急性前壁梗塞の心電図所見

背景:64歳、男性。激しい背部痛が出現し、改善しないため2時間後に救急受診した
リズム:整。
心拍数約 120/分
左軸偏位(Ⅰ誘導でQRS波の振幅の和が陽性、aVF誘導で陰性)。
移行帯反時計方向回転(V1誘導より右)。
P波:洞調律(Ⅰ、Ⅱ、aVF誘導で陽性P波)、Ⅱ誘導でやや幅広いP波を認める。
PR間隔:正常。0.12秒程度(3mm程度)。
QRS波幅0.16秒程度(4mm程度)V1誘導でrSR’型、V6誘導で深いS波を認める(完全右脚ブロック)V1~V4誘導で異常Q波を認める
ST-T部分Ⅰ、aVL、V2~V4誘導でST上昇を認める(V1・V5・V6誘導は脚ブロックのため判別しづらい)。

これらの心電図所見より、選択肢の中では「急性前壁梗塞」が正しい。

心筋梗塞の部位診断(ST上昇)

① 広範囲前壁梗塞:Ⅰ、aVL、V1~V6。
② 前壁中隔梗塞:V1~V4。
③ 前壁梗塞:V2~V4。
④ 下壁梗塞:Ⅱ、Ⅲ、aVF。
⑤ 側壁梗塞:(Ⅰ、aVL)、V5~V6。
⑥ 高位側壁梗塞:Ⅰ、aVL。

※本症例では、Ⅰ、aVL、V1~V6誘導のST上昇を認めており、広範囲前壁梗塞と考えられる。

広範囲前壁梗塞とは?

前壁中隔梗塞+側壁梗塞のパターン。
=「V1-V4誘導」+「Ⅰ、aVL、(V5-V6)誘導」。
② V5-V6誘導にはST上昇や異常Q波がみられないことがある。
③ Ⅱ、Ⅲ、aVF誘導に「対側性ST低下」を認めることがある。

※本症例では、わずかにⅡ、Ⅲ、aVF誘導に対側性ST低下を認めている。

異常Q波とは?

① 異常Q波は「左室壁の心筋壊死」が起こった場合に出現する。
② 異常Q波は「梗塞領域から最も近い場所の誘導」で出現する。
③ Ⅲ、aVLだけの異常Q波は病的意義が低い。
④ 異常Q波は、対応する部位のグループにわけて考えるとわかりやすい。
→ 前壁(V1~V3)、下壁(Ⅱ・Ⅲ・aVF)、側壁(Ⅰ・aVL・V4~V6)など。
⑤ 異常Q波かどうか微妙な心電図では、陰性T波とあわせて考える
→ 心筋梗塞の所見はT波まで及ぶことが多いため。
⑥ 原因:心筋梗塞心筋炎、心筋症などの虚血性心疾患・心筋疾患。ただし心筋梗塞以外でも認められる。
肥満漏斗胸などの心臓の位置異常によってもみられることがある。
→ ST-T変化を伴っていない場合は疑わしい。
→ ただし、詳細な情報がない場合は断言は避けたほうがよい。
⑧ 肥満などの「位置異常」による場合は「Ⅲ誘導単独またはⅢ+aVF誘導」に多く、Ⅱ誘導には認めないことが特徴となる。

異常Q波のみかた

① V1~V4に異常Q波 = (陳旧性)前壁中隔梗塞。
 → V1に異常Q波がある場合には「中隔」という言葉を付ける。
② V2~V4の異常Q波は「前壁梗塞」とする。
※ V1、V2の異常Q波は健常者でもありうる。

※本症例では、V1~V4誘導に異常Q波を認める。

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