【ER心電図 基本編を解く】問題24:低体温、QT延長症候群、房室接合部調律。

問題解説

ER心電図 Ⅰ:基本編の解説


判読ER心電図 1(基本編)―実際の症例で鍛える

※ ER心電図 基本編(初版第4刷2019年4月)の問題を解いています。
※ 実際の心電図と解説については書籍で確認してください。

問題24:低体温、QT延長症候群、房室接合部調律の心電図所見

背景:52歳、男性。通路で臥床中に発見されたアルコール依存症のホームレス
リズムやや不整
心拍数約 84/分
:正軸(Ⅰ、aVF誘導ともにQRS波の振幅の和が陽性)。
移行帯反時計方向回転(V1誘導)。
P波明らかな洞性P波は確認できない
QRS波:幅0.10秒程度(約2.5mm)。Ⅰ、Ⅱ、aVF、aVL、V3~V6誘導などでQRS波の直後にノッチ(J波)を認める
ST-T部分Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6誘導でST低下を認める。
QT時間明らかに延長している(V1誘導でわかりやすい)
その他:シバリングによる基線の揺れを認める。

これらの心電図所見より、「低体温、QT延長症候群、房室接合部調律」と考えられる。

低体温症の心電図

① 低体温により「洞徐脈、房室ブロック、QRS幅の延長、QT延長、陰性T波」などを呈する。
② 体温 32℃以下では「QRS波の終末部に典型的なJ波(オズボーン波)」を認める。

QT延長とは?

QT間隔が延長した状態(QTc>0.44秒)
多形性心室頻拍(TdP)、心室細動などが誘発され突然死の危険がある。
③ 学校心臓検診では0.006%、乳幼児では0.1%に発見される。
④ 薬剤服用、運動制限などが遵守できれば比較的予後はよいが、突然死を完全に予防することはできない。

QT延長症候群とは?

QT時間の延長+Torsades de pointesを認める。
器質的心疾患のない患者に失神や突然死を引き起こす
先天性と後天性に分けられる
④ 後天性QT延長症候群は薬剤、徐脈、電解質異常、低マグネシウム血症、低カルシウム血症などの二次的要因が原因となる。
⑤ 後天性QT延長症候群は複数の要因が重なっていることが多い。

先天性QT延長症候群の分類

① LQT1:大きく幅広いT波
② LQT2:平低化T波、notchを伴うT波
③ LQT3:T波の始まりが遅い
※1~3型が多数を占める。
※1~2型はカリウムチャネルの機能低下により再分極の遅延を生じる。

後天性QT延長症候群の原因

① 電解質異常:低カリウム、低マグネシウム血症。
② 薬剤性:抗不整脈薬、抗精神病薬、三環系抗うつ薬、抗アレルギー薬、抗菌薬(ニューキノロン、マクロライド、ST合剤)。

※ 本症例は「低体温」によるQT延長症候群と考えられる。

異所性心房調律とは?

①「洞結節以外の調律」をまとめて“異所性”と呼ぶ。
② 異所性心房調律=冠静洞調律、左房調律、房室接合部調律など。
③ 異所性心房調律の例:心房期外収縮、心房頻拍、多源性心房頻拍、非発作性接合部頻拍、移動性ペースメーカなど。

促進房室接合部調律(Accelerated (AV) Junctional Rhythm: AJR)

①「房室接合部の自動能が亢進」して、洞結節の興奮頻度を追い越した状態。
② 房室接合部の自動能は通常 40~60 /分程度だが、「60~100 /分程度」まで亢進。
→ QRS波がP波を追い越して「先行する洞性P波がみられなくなる」。
③ 逆行性P波は「Ⅱ、Ⅲ、aVF誘導」での「PR間隔の短い陰性P波」として確認できる場合がある。
④ 原因:虚血性心疾患、心筋炎、β刺激薬、ジギタリス中毒、心術後など。

※本症例では、心拍数より「促進房室接合部調律」が疑われる。

補充調律とは?

洞結節の自動能低下または洞結節の興奮が伝わらない病態(洞房ブロック、房室ブロック等)がある時、洞結節の代わりに房室接合部または心室(下位中枢)から刺激が出ている状態
補充収縮=1拍のみ。
補充調律=連続して出現。
※完全房室ブロックでは「補充調律」となる。

※本症例では、低体温によって房室接合部調律(=補充調律)となっていると考えられる。

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