【ER心電図 基本編を解く】問題24：低体温、QT延長症候群、房室接合部調律。

ER心電図 Ⅰ：基本編の解説
1. 問題24：低体温、QT延長症候群、房室接合部調律の心電図所見
使用している教材
1. 判読ER心電図 1(基本編)―実際の症例で鍛える
心電図検定対策におすすめの本

ER心電図 Ⅰ：基本編の解説

判読ER心電図 1(基本編)―実際の症例で鍛える
※ ER心電図基本編（初版第4刷2019年4月）の問題を解いています。
※ 実際の心電図と解説については書籍で確認してください。

問題24：低体温、QT延長症候群、房室接合部調律の心電図所見

背景：52歳、男性。通路で臥床中に発見されたアルコール依存症のホームレス。
リズム：やや不整。
心拍数：約 84/分。
軸：正軸（Ⅰ、aVF誘導ともにQRS波の振幅の和が陽性）。
移行帯：反時計方向回転（V1誘導）。
P波：明らかな洞性P波は確認できない。
QRS波：幅0.10秒程度（約2.5mm）。Ⅰ、Ⅱ、aVF、aVL、V3～V6誘導などでQRS波の直後にノッチ（J波）を認める。
ST-T部分：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6誘導でST低下を認める。
QT時間：明らかに延長している（V1誘導でわかりやすい）。
その他：シバリングによる基線の揺れを認める。

これらの心電図所見より、「低体温、QT延長症候群、房室接合部調律」と考えられる。

低体温症の心電図

① 低体温により「洞徐脈、房室ブロック、QRS幅の延長、QT延長、陰性T波」などを呈する。
② 体温 32℃以下では「QRS波の終末部に典型的なJ波（オズボーン波）」を認める。

QT延長とは？

① QT間隔が延長した状態（QTc＞0.44秒）。
② 多形性心室頻拍（TdP）、心室細動などが誘発され突然死の危険がある。
③ 学校心臓検診では0.006%、乳幼児では0.1%に発見される。
④ 薬剤服用、運動制限などが遵守できれば比較的予後はよいが、突然死を完全に予防することはできない。

QT延長症候群とは？

① QT時間の延長＋Torsades de pointesを認める。
② 器質的心疾患のない患者に失神や突然死を引き起こす。
③ 先天性と後天性に分けられる。
④ 後天性QT延長症候群は薬剤、徐脈、電解質異常、低マグネシウム血症、低カルシウム血症などの二次的要因が原因となる。
⑤ 後天性QT延長症候群は複数の要因が重なっていることが多い。

先天性QT延長症候群の分類

① LQT1：大きく幅広いT波
② LQT2：平低化T波、notchを伴うT波
③ LQT3：T波の始まりが遅い
※1～3型が多数を占める。
※1～2型はカリウムチャネルの機能低下により再分極の遅延を生じる。

後天性QT延長症候群の原因

① 電解質異常：低カリウム、低マグネシウム血症。
② 薬剤性：抗不整脈薬、抗精神病薬、三環系抗うつ薬、抗アレルギー薬、抗菌薬（ニューキノロン、マクロライド、ST合剤）。

※ 本症例は「低体温」によるQT延長症候群と考えられる。

異所性心房調律とは？

①「洞結節以外の調律」をまとめて“異所性”と呼ぶ。
② 異所性心房調律＝冠静洞調律、左房調律、房室接合部調律など。
③ 異所性心房調律の例：心房期外収縮、心房頻拍、多源性心房頻拍、非発作性接合部頻拍、移動性ペースメーカなど。

促進房室接合部調律（Accelerated (AV) Junctional Rhythm: AJR）

①「房室接合部の自動能が亢進」して、洞結節の興奮頻度を追い越した状態。
② 房室接合部の自動能は通常 40～60 /分程度だが、「60～100 /分程度」まで亢進。
→ QRS波がP波を追い越して「先行する洞性P波がみられなくなる」。
③ 逆行性P波は「Ⅱ、Ⅲ、aVF誘導」での「PR間隔の短い陰性P波」として確認できる場合がある。
④ 原因：虚血性心疾患、心筋炎、β刺激薬、ジギタリス中毒、心術後など。

※本症例では、心拍数より「促進房室接合部調律」が疑われる。

補充調律とは？

① 洞結節の自動能低下または洞結節の興奮が伝わらない病態（洞房ブロック、房室ブロック等）がある時、洞結節の代わりに房室接合部または心室（下位中枢）から刺激が出ている状態。
② 補充収縮＝1拍のみ。
③ 補充調律＝連続して出現。
※完全房室ブロックでは「補充調律」となる。

※本症例では、低体温によって房室接合部調律（＝補充調律）となっていると考えられる。

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