【ER心電図 基本編を解く】問題40:急性下壁梗塞、左室肥大、心房期外収縮。

問題解説

ER心電図 Ⅰ:基本編の解説


判読ER心電図 1(基本編)―実際の症例で鍛える

※ ER心電図 基本編(初版第4刷2019年4月)の問題を解いています。
※ 実際の心電図と解説については書籍で確認してください。

問題40:急性下壁梗塞、左室肥大、心房期外収縮の心電図所見

背景:45歳、男性。強い左側胸部の圧迫感、嘔気および呼吸困難
リズム不整
心拍数:約 80/分。
:正軸(Ⅰ、aVF誘導ともにQRS波の振幅の和が陽性)。
移行帯:正常。
P波:正常(高さ、幅)。洞調律(Ⅰ、Ⅱ、aVF誘導で陽性P波)。11拍目に心房期外収縮を認める
QRS波:幅0.10秒程度(約2.5mm)。V1誘導のS波は1.2mV程度、V5誘導のR波は3.0mV程度(左室高電位)
ST-T部分Ⅱ、Ⅲ、aVF誘導でST上昇を認める。Ⅰ、aVL、V1~V5誘導でST低下を認める

これらの心電図所見より、「急性下壁梗塞、左室肥大、心房期外収縮」と考えられる。

心筋梗塞の部位診断(ST上昇)

① 広範囲前壁梗塞:Ⅰ、aVL、V1~V6。
② 前壁中隔梗塞:V1~V4。
③ 前壁梗塞:V2~V4。
④ 下壁梗塞:Ⅱ、Ⅲ、aVF。
⑤ 側壁梗塞:(Ⅰ、aVL)、V5~V6。
⑥ 高位側壁梗塞:Ⅰ、aVL。

※本症例では、Ⅱ、Ⅲ、aVF誘導のST上昇を認めており、下壁梗塞と考えられる。

急性下壁梗塞とは?

① ほとんどが「右冠動脈」の閉塞により生じる(左回旋枝の場合もある)。
② 下壁梗塞は「側壁梗塞」や「後壁梗塞」を合併することがある。
③「房室ブロック」を合併すると徐脈となる。
④ 右室梗塞(右冠動脈近位部閉塞)を合併すると重症となる。
⑤ 下壁梗塞+V1誘導単独のST上昇。
→ 右室梗塞の合併を疑う。
下壁梗塞+V1誘導のR波増高+V2-V4誘導でST低下
→ 後壁梗塞の合併を疑う。
⑦ 下壁梗塞では「右側胸部誘導」を記録すると良い。
→ V4Rで1mm以上のST上昇=右室梗塞。

※ 解説より、本症例では「後壁梗塞」を合併していた。

高電位差(左室高電位)とは?

① V5、V6誘導のR波の高さ>25mm。
② Ⅰ、aVL誘導のR波の高さ>12mm。
③ SV1+RV5>35mm。
 → いずれかをみたす場合、高電位差(左室高電位)とする。
※ Ⅰ、aVL、V5-V6のR波は左室収縮を反映し、反対側のV1から見るとS波として見える。
※ 高電位差だけでは正常な若年男性でもみられ病的意義は乏しい。

左室肥大の心電図

①「左室肥大」の心電図の特徴。
 → 高電位差QRS幅延長、ST-T変化、T波の変化
② 高電位差=左室肥大ではない。
 → 高電位差に加えて、ST-TやQRS、T波の変化に注目することが重要
左軸偏位、左房負荷、陰性U波なども伴うことがある。
④ 左室の圧負荷:高血圧、大動脈弁狭窄症など。
⑤ 左室の容量負荷:僧帽弁逆流、心室中隔欠損症など。
 → 心電図ではいずれも「左室肥大」と表現される。
⑥ 左室肥大に伴うST-T変化はⅠ、aVL、V5-V6誘導で確認する。
⑦ 左室肥大のST-T変化には明文化された基準はない。
 → 判断する基準は多少甘めでもよい。
⑧ 安静時のST低下は心筋虚血でないことが多い。

期外収縮とは?

① 期外収縮とは「本来の収縮よりも早く出現する収縮」のこと。
② 洞結節以外の場所から刺激が発生する。
③ 刺激の発生部位によって「上室期外収縮」と「心室期外収縮」に分けられる。
④ 洞調律と期外収縮が交互に出現する場合=二段脈。
⑤ 洞調律2拍+期外収縮1拍=三段脈。
⑥ 洞調律3拍+期外収縮1拍=四段脈。

心房(上室)期外収縮とは?

① RR間隔が「先行するRR間隔よりも短縮」する。
②「先行する異所性P波」を認める。
③ 脚ブロックがない場合、QRS波は洞調律とほぼ同じ形を示す。
※ 心室が不応期を脱する前に興奮が達すると機能的脚ブロック(=変行伝導)を生じる。
※ 変行伝導を伴うQRS波は「右脚ブロック型」が大半を占める。

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