【ER心電図 基本編を解く】問題48:心房細動、左脚前枝ブロック。

問題解説

ER心電図 Ⅰ:基本編の解説


判読ER心電図 1(基本編)―実際の症例で鍛える

※ ER心電図 基本編(初版第4刷2019年4月)の問題を解いています。
※ 実際の心電図と解説については書籍で確認してください。

問題48:心房細動、左脚前枝ブロックの心電図所見

背景:66歳、男性。極度の浮遊感、発汗
リズム不整(絶対不整)
心拍数約 150/分
強い左軸偏位(Ⅰ誘導でQRS波の振幅の和が陽性、Ⅱ・Ⅲ・aVF誘導で陰性)。
移行帯時計方向回転(V5~V6誘導)。
P波明らかなP波は確認できない
QRS波:幅0.10秒程度(約2.5mm)。Ⅱ・Ⅲ誘導でrS型、Ⅰ・aVL誘導でqR型(左脚前枝ブロック)
ST-T部分:特記すべき所見なし。

これらの心電図所見より、「心房細動、左脚前枝ブロック」と考えられる。

心房細動とは?

① 心房内に「無秩序な350~600/分の興奮」が起こる。
② 洞結節の興奮は抑制され、「洞性P波は消失」する。
③ 無秩序な心房興奮=基線の細かい不規則な揺れ=「f波」。
④ 心房興奮の一部が心室へ到達し、心室興奮を起こす。
 → RR間隔が不整で規則性がない
 →「絶対性不整脈」と呼ばれる。
※心拍数は房室伝導に依存する。
※完全房室ブロックを合併すると補充調律によりRR間隔が整となる。

心房細動の心電図の特徴

心房細動の病歴が長くなるとf波は徐々に減高する
② f波がはっきりしない場合は「洞停止」や「接合部調律」との鑑別を要する。
③ 心房細動に完全房室ブロックを合併すると「RR間隔が整」になりうる(著明な徐脈となる)。
④ 心房細動でも「心室期外収縮」はみられることがある。

※ 本症例では「f波」がはっきりしない。

心房細動の分類

① 7日以内に自然停止するもの=発作性心房細動
② 7日以上続き、薬剤や除細動で停止するもの=持続性心房細動
③ 停止しないもの=永続性心房細動

RR間隔が変動する正常なQRS幅の頻拍(Irregular narrow QRS tachycardia)の主な鑑別

心房細動
② 心房粗動(伝導比が変動する場合)。
③ 2度房室ブロックを伴う心房頻拍、多源性心房頻拍。

左脚前枝ブロックとは?

強い左軸偏位(QRS軸が-45°以上)がある場合に左脚前枝ブロックを疑う。
② Ⅰ、aVL誘導でqR型(正常の波形)。
Ⅱ、Ⅲ、aVF誘導でrS型が典型的
④ QRS幅が正常。
※ 特徴的な心電図変化を認めず、左軸偏位のみを示す場合に「左脚前肢ブロック」を疑う。
※ 鑑別:左室肥大、下壁梗塞、WPW症候群(C型)など。
S1S2S3パターン(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ誘導の全てで深いS波)と間違えないように注意。

 

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