【ER心電図 基本編を解く】問題86：急性下後壁梗塞、両房拡大。

ER心電図 Ⅰ：基本編の解説
1. 問題86：急性下後壁梗塞、両房拡大の心電図所見
使用している教材
1. 判読ER心電図 1(基本編)―実際の症例で鍛える
心電図検定対策におすすめの本

ER心電図 Ⅰ：基本編の解説

判読ER心電図 1(基本編)―実際の症例で鍛える
※ ER心電図基本編（初版第4刷2019年4月）の問題を解いています。
※ 実際の心電図と解説については書籍で確認してください。

問題86：急性下後壁梗塞、両房拡大の心電図所見

背景：70歳、男性。呼吸困難、全身倦怠感。
リズム：整。
心拍数：約 92/分。
軸：正軸（Ⅰ、aVF誘導ともにQRS波の振幅の和が陽性）。
移行帯：反時計方向回転（V1～V2誘導）。
P波：洞調律（Ⅰ、Ⅱ、aVF誘導で陽性P波）。Ⅱ誘導で幅広く高いP波、V1誘導で陰性P波を認める（両房拡大）。
PR間隔：0.16秒程度（4mm程度）。
QRS波：幅0.10秒程度（約2,5mm）。Ⅱ、Ⅲ、aVF誘導で異常Q波を認める。V2誘導で高いR波を認める（1mV以上）。
ST-T部分：Ⅱ、Ⅲ、aVF誘導でST上昇を認める。Ⅰ、aVL、V2～V6誘導でST低下を認める。

これらの心電図所見より、「急性下後壁梗塞、両房拡大」と考えられる。

心筋梗塞の部位診断

① 広範囲前壁梗塞：Ⅰ、aVL、V1～V6。
② 前壁中隔梗塞：V1～V4。
③ 前壁梗塞：V2～V4。
④ 下壁梗塞：Ⅱ、Ⅲ、aVF。
⑤ 側壁梗塞：（Ⅰ、aVL）、V5～V6。
⑥ 高位側壁梗塞：Ⅰ、aVL。

急性下壁梗塞とは？

① ほとんどが「右冠動脈」の閉塞により生じる（左回旋枝の場合もある）。
② 下壁梗塞は「側壁梗塞」や「後壁梗塞」を合併することがある。
③「房室ブロック」を合併すると徐脈となる。
④ 右室梗塞（右冠動脈近位部閉塞）を合併すると重症となる。
⑤ 下壁梗塞＋V1誘導単独のST上昇。
→ 右室梗塞の合併を疑う。
⑥ 下壁梗塞＋V1～V2誘導のR波増高＋V2-V4誘導でST低下。
→ 後壁梗塞の合併を疑う。
⑦ 下壁梗塞では「右側胸部誘導」を記録すると良い。
→ V4Rで1mm以上のST上昇=右室梗塞。

※本症例では、V2誘導の高いR波から後壁梗塞の合併が疑われる。

P波の基本

① P波とは「心房の興奮」を反映したもの。
② P波の「初め1/3は右房」、「後半1/3は左房」を表す。
③ 右房は心臓の最も右側にある。
④ 左房は心臓の最も後方にある。
→「洞調律」の場合、心房の興奮方向は「常に左下方向」となる。
→ 「洞調律」の場合、P波は「常にⅠ、Ⅱ、aVFで陽性」となる。
⑤ P波は「右房と左房の興奮が合成」されている。
⑥ 右房拡大（右房負荷）では「高さ」は大きくなるが幅は広がらない。
→ P波の高さ ≧0.25mV（Ⅱ誘導）＝右房負荷。
⑦ 左房拡大（左房負荷）では「幅」が広がる。
→ P波の幅 ≧0.10秒（Ⅱ誘導）＝左房負荷。

※心電図の小さな1コマ（1mm）＝0.1mV、0.04秒。

左房負荷（左房拡大）

①「P波の後半成分」は「左房の収縮」を反映している。
② 左房が容量負荷 or 圧負荷を受けると「P波の幅」が広くなる。
③ P波の幅が成人では0.12秒以上、小児では0.1秒以上の場合。
→ 左房負荷（左房拡大）を疑う。
④ 左房負荷は「僧帽弁疾患」に合併することが多い。
⑤ 原因：僧帽弁狭窄、僧帽弁閉鎖不全症、拘束型心筋症など。

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