【ER心電図 基本編を解く】問題135：心房粗動、左室肥大。

ER心電図 Ⅰ：基本編の解説
1. 問題135：心房粗動、左室肥大の心電図所見
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1. 判読ER心電図 1(基本編)―実際の症例で鍛える
心電図検定対策におすすめの本

ER心電図 Ⅰ：基本編の解説

判読ER心電図 1(基本編)―実際の症例で鍛える
※ ER心電図基本編（初版第4刷2019年4月）の問題を解いています。
※ 実際の心電図と解説については書籍で確認してください。

問題135：心房粗動、左室肥大の心電図所見

背景：91歳、女性。めまい、呼吸困難。
リズム：不整。
心拍数：約 116/分。
軸：極端な左軸偏位（Ⅰ誘導でQRS波の振幅の和が陽性、Ⅱ・Ⅲ・aVF誘導で陰性）。
移行帯：時計方向回転。
P波：明らかな洞性P波は確認できない。V1誘導で約 300/分の異所性P波を認める。
QRS波：幅0.12秒程度、延長。V1誘導でQS型、Ⅰ・V6誘導で幅広いR波を認める（左脚ブロック型）。Ⅰ・V6誘導で高いR波を認める（左室高電位）。
ST-T部分：Ⅰ、aVL、V5～V6誘導で脚ブロックに伴う二次性ST-T変化を認める。

これらの心電図所見より、「心房粗動、左室肥大」と考えられる。

心房粗動とは？

① 心房粗動は「心房内（主に右房）を大きく旋回するマクロリエントリー回路」によって発生する。
② 洞性P波はなく「鋸歯状波」と呼ばれる「F波」が出現する。
③ F波の形態に基づいて、通常型と非通常型に分けられる。

心房粗動の心電図

① 通常型心房粗動
→　Ⅱ、Ⅲ、aVFで下向きのF波（上行脚が急、下降脚がなだらか）。三尖弁輪を反時計方向回転する（右室心尖部から見た場合）。
② 非通常型心房粗動
→　Ⅱ、Ⅲ、aVFで上向きのF波（上行脚がなだらか、下降脚が急）。

※ 非通常型心房粗動のF波は典型的な波形を呈さない場合がある。
※ 本症例では、「明らかな鋸歯状波を認めない」が「300/分の心房レート」から心房粗動と判断されている（解説より）。

高電位差（左室高電位）とは？

① V5、V6誘導のR波の高さ＞25mm。
② Ⅰ、aVL誘導のR波の高さ＞12mm。
③ SV1+RV5＞35mm。
　→ いずれかをみたす場合、高電位差（左室高電位）とする。
※ Ⅰ、aVL、V5-V6のR波は左室収縮を反映し、反対側のV1から見るとS波として見える。
※ 高電位差だけでは正常な若年男性でもみられ病的意義は乏しい。

左室肥大の心電図

①「左室肥大」の心電図の特徴。
　→ 高電位差＋QRS幅延長、ST-T変化、T波の変化。
② 高電位差＝左室肥大ではない。
　→ 高電位差に加えて、ST-TやQRS、T波の変化に注目することが重要。
③ 左軸偏位、左房負荷、陰性U波なども伴うことがある。
④ 左室の圧負荷：高血圧、大動脈弁狭窄症など。
⑤ 左室の容量負荷：僧帽弁逆流、心室中隔欠損症など。
　→ 心電図ではいずれも「左室肥大」と表現される。
⑥ 左室肥大に伴うST-T変化はⅠ、aVL、V5-V6誘導で確認する。
⑦ 左室肥大のST-T変化には明文化された基準はない。
　→ 判断する基準は多少甘めでもよい。
⑧ 安静時のST低下は心筋虚血でないことが多い。

※本症例では、解説に「Ⅰ・aVL誘導の高いR波」と「ST-T変化」から「左室肥大」が疑われる。
　　

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