【ER心電図 基本編を解く】問題188：二枝ブロック。

ER心電図 Ⅰ：基本編の解説
1. 問題188：二枝ブロックの心電図所見
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1. 判読ER心電図 1(基本編)―実際の症例で鍛える
心電図検定対策におすすめの本

ER心電図 Ⅰ：基本編の解説

判読ER心電図 1(基本編)―実際の症例で鍛える
※ ER心電図基本編（初版第4刷2019年4月）の問題を解いています。
※ 実際の心電図と解説については書籍で確認してください。

問題188：二枝ブロックの心電図所見

背景：68歳、女性。胸部・のどの不快感。
リズム：整。
心拍数：約 45/分。
軸：左軸偏位（Ⅰ誘導でQRS波の振幅の和が陽性、aVF誘導で陰性）。
移行帯：反時計方向回転（右脚ブロック型）。
P波：正常（高さ、幅）。洞調律（Ⅰ、Ⅱ、aVF誘導で陽性P波）。T波の後に形状の異なる異所性P波を認める（非伝導性）。
QRS波：幅0.16秒程度（4 mm程度）、延長。V1誘導でrsR’型、Ⅰ・V6誘導で深いS波を認める（完全右脚ブロック）。
ST-T部分：V1誘導で脚ブロックに伴う二次性ST-T変化を認める。

これらの心電図所見より、「二枝ブロック」と考えられる。

右脚ブロックとは？

① 右脚の伝導障害を反映した心電図変化。
→　右脚自体は長く障害を受けやすい。
② 一般集団の約2～3％の頻度であり、50人に1人程度に認められる。
③ 基本的には心疾患との関連はない「良性所見」である。
④ 完全右脚ブロックは「加齢」にともなって増加する。
⑤ 若年症例のなかに「心房中隔欠損症」が隠れている場合がある。

完全右脚ブロックとは？

① 主にV1誘導のrSR’型、Ⅰ・V6誘導のS波を認める。
② QRS波の幅が0.12秒を超える。
→　これらを認めた場合、「完全右脚ブロック」と判断する。

左脚前枝ブロックとは？

① 強い左軸偏位（QRS軸が-45°以上）がある場合に左脚前枝ブロックを疑う。
② Ⅰ、aVL誘導でqR型（正常の波形）。
③ Ⅱ、Ⅲ、aVF誘導でrS型が典型的。
④ QRS幅が正常。
※ 特徴的な心電図変化を認めず、左軸偏位のみを示す場合に「左脚前肢ブロック」を疑う。
※ 鑑別：左室肥大、下壁梗塞、WPW症候群（C型）など。
※ S1S2S3パターン（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ誘導の全てで深いS波）と間違えないように注意。

二枝ブロックとは？

① 「完全右脚ブロック＋左脚前枝ブロック」または「完全右脚＋左脚後枝ブロック」の状態を一般的に「二枝ブロック」とよぶ。
② 右脚および左脚前枝は線維が細く障害を受けやすい。
③ 一方で「左脚後枝」の途絶は稀である。
④ 2枝ブロックは発作性房室ブロック、完全房室ブロックへ発展する可能性が高く注意する必要がある。

※ 本症例では、完全右脚ブロック＋左脚前枝ブロックを認める。

期外収縮とは？

① 期外収縮とは「本来の収縮よりも早く出現する収縮」のこと。
② 洞結節以外の場所から刺激が発生する。
③ 刺激の発生部位によって「上室期外収縮」と「心室期外収縮」に分けられる。
④ 洞調律と期外収縮が交互に出現する場合＝二段脈。
⑤ 洞調律2拍＋期外収縮1拍＝三段脈。

非伝導性上室期外収縮とは？

房室結節の不応期が残っていると「異所性P波のみ」となり「QRS波が脱落」する。
→ 非伝導性上室期外収縮と呼ぶ。

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